Esta es una mirror de la entrada de 19 de abril de mi Facebook

Sobre los tests rápidos de COVD-19.

En el BOE del 15/3/2020 y como desarrollo del estado de alarma, se publicó la Orden SND/233/2020, de 15 de marzo https://www.boe.es/boe/dias/2020/03/15/pdfs/BOE-A-2020-3701.pdf por la cual el Gobierno ordenaba la declaración obligatoria de diverso tipo de material sanitario a toda empresa para, posteriormente, proceder a su incautación en caso de interés general, en virtud de lo dispuesto en el RD de estado de alarma publicado el día anterior. Entre los materiales indicados se relacionaban mascarillas, batas, reactivos para PCR (tests de ácido nucleico) ... y, sorprendentemente, tests de antígenos. La sorpresa fue todavía mayor cuando en ese mismo BOE no aparecía ni una palabra sobre tests de anticuerpos, de sensibilidad y efectividad mucho más probada, como cualquiera con un mínimo de conocimientos científicos conoce sobradamente. Mi sorpresa fue tan grande que, incluso pensando que podía ser un error del BOE, procedí a efectuar una buena investigación bibliográfica para averiguar de qué iba la cosa.

En los documentos de China, tanto oficiales como de hospitales universitarios que intervinieron en el control del primer brote epidémico, ni se hablaba de esta clase de tests de antígenos. Por ejemplo el del hospital Universitario de Zhejiang https://www.alnap.org/help-library/handbook-of-covid-19-prevention-and-treatment

Investigando sobre las pretensiones del gobierno pude averiguar que éste pretendía comprar los tests producidos por la empresa Shenzen Bioeasy http://en.bioeasy.com.tr/ (A posteriori he podido saber que a través del proveedor español Interpharma) En aquel momento la empresa comercializaba 2 clases de tests rápidos de detección antígeno del SARS-CoV2, ambos basados en la inmunocromatografía, lo que a veces se denomina también lateral flow. Uno de ellos que evidenciaba la unión de los reactivos del test con los antígenos del virus mediante oro coloidal (GICA), de menor sensibilidad y que parece que ahora el fabricante ha retirado (pues ya no aparece en su web a día de hoy), y otro que la evidenciaba mediante una sustancia fluorescente (IFA), de mayor sensibilidad pero que adicionalmente requería de un dispositivo capaz de efectuar la lectura del resultado detectando la fluorescencia sobre el kit de test.

Si queréis saber algo más sobre las posibles técnicas de detección del COVID-19 podéis echar un vistazo a la presentación que sobre ello elaboré para IB3. https://docs.google.com/presentation/d/1jTo1kUBC9yQTqs0VxUROtO_Dd5NxhjB6faqnHd9Ks54/edit?usp=sharing

Seguidamente os comento un poco el significado de cada una de las diapositivas:

Diapositiva 1: El coronavirus. Presenta un envoltorio similar a la membrana de la célula, con la "corona". Contiene una cápside de proteína que a su vez contiene el ARN, con la información genética.

Diapositiva 2: El método rRT-PCR consiste en detectar el ARN del virus (material genético). Se toma una muestra de la faringe y si hay virus se multiplica su material genético en un aparato llamado termociclador, a fin de obtener una cantidad suficiente para detectarlo. El proceso se controla con una sustancia fluorescente unida al material que se multiplica o amplifica, para medir el proceso y la carga viral.

Diapositiva 3: Cuando el virus entra el cuerpo éste lo reconoce como extraño y lo ataca mediante los anticuerpos, , uno de los componentes de nuestras defensas, que con el tiempo se producen en mayor cantidad. A los pocos días se producen primero las llamadas IgM. Un poco más tarde las IgG (inmunoglobulinas M y G).

Diapositiva 4: El método de detección de anticuerpos usa un marcador coloreado para marcar los anticuerpos en una muestra de sangre o plasma. Se deposita una gota sobre un material poroso, que empieza a difundir. Si hay anticuerpos (IgM o IgG) marcados en la muestra estos quedarán retenidos sobre una línea donde hay fijados anticuerpos de animal contra el marcador. En caso contrario no se retendrá ninguna línea.

Diapositiva 5: El método GICA, de detección de antígeno, tiene un funcionamiento similar, pero como marcador usa oro coloidal y lo que se marca es una proteína del virus (antígeno). Si hay virus quedarán retenidos en la línea donde será visible el oro a simple vista. Éste es el método que compró el ministerio y finalmente, como sabemos, fracasó estrepitosamente, con una sensibilidad de apenas el 30%.

Diapositiva 6: El método IFA funciona igual, pero el marcador es Europio fluorescente. Si hay virus quedarán retenidos en la línea, pero la fluorescencia retenida sólo puede ser detectada con un aparato específico, con un sensor capaz de detectar la débil fluorescencia sobre el kit de test.

La técnica estándar para detectar el COVID-19 es la PCR. Como podéis haber visto en la diapositiva correspondiente aunque la muestra contenga una mínima cantidad de material vírico (ARN, en este caso) como la técnica amplifica enormemente este material genético, finalmente la detección es posible. Existe otra técnica que podría efectuar también una especie de amplificación mediante una reacción enzimática, que es la ELISA, aunque en general no se utiliza en este caso en la clínica diaria. Por otra parte, como el organismo produce bastantes anticuerpos en la fase adecuada de la infección, éstos también son fácilmente detectables. Sin embargo parece muy difícil conseguir detectar directamente los antígenos del virus sin hacer alguna clase de amplificación previa, pues la cantidad de material vírico que puede liberar un enfermo (por mucho que el número de partículas víricas sea elevado, ya que éstas son muy pequeñas y, consecuentemente, tienen poco material vírico en su conjunto). Ciertamente, son muy pocos los test disponibles de detección de antígeno para otras enfermedades víricas y contradice toda lógica decantarse por esta vía, mucho más para una enfermedad y virus totalmente nuevos y desconocidos.

La propia UE a través del ECDC dudaba sobre este tipo de test para COVID-19 https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/Overview-rapid-test-situation-for-COVID-19-diagnosis-EU-EEA.pdf y la propia OMS los desaconsejaba https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/advice-on-the-use-of-point-of-care-immunodiagnostic-tests-for-covid-19 Estudios sobre tests de antígenos para otras infecciones respiratorias destacaban su baja sensibilidad en muchos casos inferior al 35 % http://academic.oup.com/cid/article/65/6/1026/3829590/Rapid-Tests-for-Influenza-Respiratory-Syncytial

La organización no gubernamental FIND proporciona datos sobre la evaluación de los diferentes tipos de test y aquí pueden verse los resultados y efectuar búsquedas para los diferentes fabricantes https://www.finddx.org/covid-19/dx-data/

Con toda esta información y muchas dudas procedí a la búsqueda de algún estudio clínico que viniera a confirmar la fiabilidad de estos tests y, efectivamente, pude encontrar uno (pero sólo uno) https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.07.20032524v2.full.pdf Los propios autores del estudio, fechado a principios de marzo, indicaban que era el único estudio que validaba algún test de antígeno para COVID-19. Se trataba de una validación del test con detección por fluorescencia, que aunque proporcionaba una sensibilidad del 68% según los autores, entre sus firmantes se encuentra Li Chen, científico en plantilla de la empresa Shenzen Bioeasy, fabricante del test. En mi opinión esto desvirtúa totalmente los resultados del estudio.

Con toda esta información ya expuse en aquel momento, antes del uso en España de estos tests, mis dudas sobre la fiabilidad de los mismos en el programa Cinc dies IB3. Lo que desde luego me resulta chocante es que pudiendo llegar yo a estas conclusiones no pudieran hacer lo mismo alguno de las decenas de asesores con los que cuenta el Gobierno en el Centro de alertas y emergencias, con Fernando Simón a su cabeza o en el Instituto de Salud Carlos III.

Finalmente conocimos que el gobierno se había decantado por los test GICA, menos sensibles. El fracaso total y sin paliativos que finalmente cosecharon estos tests es de todos conocido. Para más INRI el gobierno Chino aclaró que la empresa Bioeasy carecía de autorización para la venta de este tipo de material, que aunque contaba con marcado CE y certificado por 2 empresas de certificación europeas, no funcionaban correctamente (otro día hablaremos de estas certificaciones ISO y similares, en mi opinión otra milonga de escasa utilidad, como se deriva del presente ejemplo). El gobierno español intentó sustituirlos por los de fluorescencia de la misma empresa que, finalmente, han fallado en similar medida. https://elpais.com/sociedad/2020-04-20/el-gobierno-trata-de-recuperar-el-dinero-de-los-test-defectuosos-tras-comprobar-que-el-reemplazo-tampoco-funciona.html

Claramente es un fracaso que podría haberse evitado y que ha producido un retraso enorme en el diagnóstico rápido en nuestro país que todos los expertos coinciden que es el elemento fundamental en el éxito o fracaso en la lucha contra la pandemia. De este modo países que efectúan 4 o cinco veces mas tests que los que se realizan en España, como es el caso de Alemania o Corea del Sur han cosechado unos resultados mucho mejores, muy especialmente en cuanto a la letalidad final de la crisis.

Finalmente el gobierno se ha decantado por realizar tests rápidos de anticuerpos, aunque según mis noticias ha adquirido unos que sólo detectan anticuerpos totales y no diferència, por tanto, IgM e IgG. Es lamentable, ya que si carecemos de la información sobre las IgM (que desaparecen pronto) no es posible conocer si el sujeto testado se trata de una persona con virus activo en su organismo, es decir, infectada en ese momento, o bien una persona que entró en contacto con el virus en el pasado, por lo cual desarrolló anticuerpos, pero que ya ha vencido a la infección. Es otra nueva mala decisión.

El gobierno anunció que se efectuaría un estudio epidemiológico sobre la población Española mediante unos 65000 tests de anticuerpos (sólo de IgG) efectuados sobre familias al azar, con una distribución adecuada para cubrir una muestra representativa de la población. Es de gran importancia hacerlo, a fin de conocer cuál ha sido la incidencia real en la población española, que algunos expertos cifran en hasta 4.000.000 de infectados, y cuál es, por tanto, el potencial grado de inmunidad de grupo que se puede considerar. Este estudio podría haberse efectuado en 3 o 4 días pero, por desgracia, el gobierno ha anunciado que espera disponer de los resultados a finales de junio. Las cosas de palacio van despacio…